昨天，青島市人社局公布了《青島市社會醫(yī)療保險辦法（草案征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），公開征求社會意見，《辦法》以立法的形式明確了本市行政區(qū)域內社會醫(yī)療保險的參保、待遇、服務及其監(jiān)督管理。該辦法將自2015年1月1日起施行。

    城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策統(tǒng)一

    我市的醫(yī)保分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種，其中居民醫(yī)保按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。從具體的保險險種上來看，我市的兩項醫(yī)保又細分為基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補充醫(yī)療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

    根據《辦法》規(guī)定，我市的醫(yī)保制度覆蓋了全人群，其中職工醫(yī)保的參保人為：本市行政區(qū)域內的機關、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶及其在職職工和退休（職）人員。居民醫(yī)保的參保人為：具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童，其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上；駐青高校以及高等職業(yè)技術學校的全日制在校學生；其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民。這意味著，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策將統(tǒng)一。

    居民醫(yī)保將分四檔繳費

    如何繳費是居民關心的問題，《辦法》對醫(yī)保繳費標準做出詳細規(guī)定，其中居民社會醫(yī)療保險費（含基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費）由個人按年度繳納，財政予以補貼。2015年個人繳費標準分為四類：少年兒童每人110元；大學生每人80元；成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標準繳費。

    2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元；二檔繳費成年居民、少年兒童和大學生，每人補貼440元。享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼；低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

    居民社會醫(yī)療保險籌資標準應當參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況適時調整，逐步統(tǒng)一繳費檔次。居民社會醫(yī)療保險費按照以下方式繳納：（一）成年居民和未入學（含學前教育機構）的少年兒童，由區(qū)（市）政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會負責代收；（二）大學生和已入學（含學前教育機構）的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。

    《辦法》公開征求社會意見

    根據《中華人民共和國立法法》有關規(guī)定，我市現將《青島市社會醫(yī)療保險辦法（草案征求意見稿）》予以公布，公開征求社會意見。有關修改意見和建議請于上網之日起5日內向青島市人民政府法制辦公室法規(guī)一處（地址：青島市香港中路17號，郵編：266071，聯(lián)系電話和傳真：85911499，電子信箱：fgycwww@126.com）和青島市人力資源和社會保障局（地址：青島市福州南路8號社會保險大廈，郵編：266071，聯(lián)系電話：85712650，傳真：86010750，電子信箱：sb?jcxtcb@126.com）反饋。

    大病醫(yī)保最高能報銷60萬元

    《辦法》對醫(yī)保所涉及的住院報銷、門診大病、最高支付限額、門診統(tǒng)籌等都做出了詳細的規(guī)定，并首次明確了大病保險的報銷范圍和比例。我市社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助）待遇。一個年度內，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元。

    住院待遇：統(tǒng)籌內醫(yī)療費分檔報銷

    我市對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用設立起付標準，一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構起付標準按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。也就是說，參保人住院結算時，起付線的額度不能納入報銷，由個人承擔，超過的部分再按照相應標準報銷。

    參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標準統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。

    參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內的醫(yī)療費用，指的是可納入報銷范圍的費用，有的治療項目或藥品不在醫(yī)保目錄或大病救助目錄中，即為統(tǒng)籌外。這些費用的起付標準以上部分，由醫(yī)?；鸱謾n報銷。

    職工醫(yī)保方面，參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后支付比例統(tǒng)一支付比例為97%。

    居民醫(yī)保方面，參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院，支付比例提高5個百分點。

    參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

    門診大?。嘿M用最高可報銷九成

    門診大病是我市對部分病種，實施的特殊醫(yī)保政策，門診上買藥可獲得較高比例報銷，原則是病種準入、定點醫(yī)療。一個年度內，參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內門診大病醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由醫(yī)保基金分檔報銷。

    職工醫(yī)保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%；在社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。

    居民醫(yī)保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點醫(yī)療機構，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構，使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的費用不予支付。

    大病保險：首次明確報銷政策

《辦法》首次明確了大病醫(yī)療保險的報銷政策，納入支付范圍的包括參保人在定點機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用：（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用；（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用；（三）乙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施納入統(tǒng)籌支付范圍前，個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用。

    針對第（一）項費用，職工醫(yī)保參保人可報銷90%，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內最高支付40萬元。

    針對第（二）、（三）項費用，在一個年度內累計超過大病保險起付標準以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、60%、50%；其中尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、70%、60%。一個年度內最高支付20萬元。（記者 封滿樓）