“實施個人商業(yè)健康補充保險”是青島市政府2021年市辦實事項目之一，主要目的是在社會醫(yī)療保險基礎上，為廣大市民增加一道新的保障屏障，切實提高青島市民的抗御重大疾病風險的能力。5月9日，青島市首款政府參與指導的個人商業(yè)健康補充保險——“琴島e保”正式上線。短短一個多月時間，已有超過177萬名市民參投“琴島e?！薄＝刂聊壳?，山東省內所有開展此項工作的城市中，青島成為參保人數最多的城市。

“70后”“80后”成參保主力

“琴島e保”在研發(fā)之初就確立了不同于一般商業(yè)健康保險的原則和理念，對于參保人員的限制非常少，不限年齡、不限職業(yè)、不限疾病史、不限健康狀況，只要是青島社會醫(yī)療保險的參保人就可以投保，真正做到了全民普惠、應保盡保。

從保障內容看，“琴島e保”依托青島市醫(yī)保結算大數據進行精準測算，關注青島的保障短板，不僅對醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費進行再保障，而且對投保人臨床使用的范圍外藥品作出了適當的保障安排，增設了680余種范圍外藥品，同時針對惡性腫瘤等疾病梳理了10幾種特殊藥品和醫(yī)用耗材。每年139元的保費，可以得到300萬元的保障。這對加強與社會醫(yī)療保險的有效銜接，增強抵御風險能力，必將發(fā)揮積極的保障作用。這個保障特點在全省、全國同類城市中也具有一定的先進性。

“琴島e保”受到了青島老百姓廣泛關注和認可。5月9日上線以后，青島市民表現出積極的投保熱情。截至6月22日，已經有超過177萬人參保。數據顯示，在已經參保的177萬名市民中，參保人年齡跨度非常大，從初生嬰兒到百歲老人都在參保人群之列，年齡最大的出生于1911年，年齡最小的出生還不足半個月，“70后”“80后”成為“琴島e?！眳⒈：椭Ц兜闹髁ΑＴS多參保人都是一次性把全家都進行了投保，目前有40%的參保人使用了醫(yī)保個人賬戶為自己和家人繳費。

據悉，“琴島e保”支持使用微信、支付寶、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個人賬戶余額為自己及親屬支付保費，實現醫(yī)保卡的賬戶共濟。市民只需手機進入投保頁面，填寫相關信息，即可方便快捷進行投保。

7月1日后即享“一站式”結算

與普通商業(yè)健康保險相比，“琴島e?！蓖侗Ｈ说睦碣r流程非常簡便，凡是投保人符合規(guī)定的醫(yī)療費用，均可以在出院的時候實現“一站式”結算。除異地就醫(yī)等特殊情況外，投保人一般不必再到保險公司提交相關資料，也不需要墊付費用，真正實現“零跑腿、零墊付”。這是青島市在設計“琴島e?！敝蹙痛_定的指導思想，目的就是更大限度實現便民化。從目前全國各地情況看，在惠民保產品中實現“一站式”結算的城市為數不多。

“近期我們在全面推動投保工作的同時，著力開展了‘一站式’結算系統(tǒng)的研發(fā)、測試、糾錯、完善工作。五家保險公司會同我們的信息部門，指導各相關醫(yī)療機構開展了多輪模擬測試，對投保人臨床使用范圍內、范圍外的各類藥品、耗材等信息的上傳、結算、撥付環(huán)節(jié)，逐一進行測試。特別是模擬投保人實際就醫(yī)過程中可能存在的各處特殊情況進行試驗，確保7月1日以后，投保人可以正常享受保障待遇?！鼻鄭u市醫(yī)保局相關負責人介紹說。

目前該結算系統(tǒng)已基本成熟，7月1日以后住院的“琴島e保”投保人完全可以在辦理出院的時候，實現與社會醫(yī)療保險的一單結算。當然，對于一些特殊情況，保險公司也有專人處理，結算報銷將按照最短時限、最高效率得到解決。

今年不參保，明年參保將有2個月等待期

“從各地情況看，實施普惠型商業(yè)健康補充保險的城市，大都采取集中繳費期制度。設置集中繳費期，目的在于調動大家的投保積極性，使投保者盡快享受相關待遇。無限期敞開投保，對人員、資金、理賠等都將帶來很大的管理困難。”市醫(yī)保局相關負責人表示。

青島的投保期設置為5月9日至6月30日。在此期間投保的市民，7月1日起可以享受相關報銷待遇。需要注意的是，由于今年是“琴島e?！钡膯又?，參保人在報銷待遇上不設等待期，投保結束后，立即進入待遇享受期。按照保險公司的工作慣例，今年不參保，明年再參加的參保人將會設置2個月的等待期，續(xù)保人員不受影響。因此，市醫(yī)保局建議廣大市民抓住今年首年參保時機，將自身保障利益最大化。

另外，市醫(yī)保局提醒廣大市民，參加“琴島e?！边@樣具有低保費、高保障特點的普惠型商業(yè)健康保險，應該秉持“人人為我、我為人人”的基本理念，不僅年長者、多病者應該參加進來，家庭中的頂梁柱也應該成為投保主體，正在成長的孩子們更應該成為保障的重點。如果沒有良好的投保結構，再好的惠民保也將不再惠民，再好的保險也將難以為繼。

作為青島專屬的惠民保險，“琴島e保”已進入投保倒計時，參保開放期將截止到6月30日，待遇將在2021年7月1日全面生效，首年投保還可以享受免等待期的特別政策。市民可以以家庭為單位共同加入到“琴島e?！钡谋Ｕ?，搭乘投?！澳┌嘬嚒?，實現“人人參保、保障全家”。

“琴島e保”理賠須知

一、享受待遇條件

按規(guī)定足額繳納琴島e保保費的青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌（包括但不限于基本醫(yī)療保險、大病保險、全民補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保險、再救助等，下同）待遇的基礎上享受“琴島e?！贝觥?/p>

二、保障責任

（一）責任一:住院補充醫(yī)療保障。在保險期間內，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費用（即醫(yī)保目錄內甲類及乙類費用，超限額以上費用除外），經青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除1.8萬元起付線后（責任一和責任二共用1.8萬元起付線）按70%比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為150萬元（責任一和責任二共用150萬元保額）。

（二）責任二:門診慢特病補充醫(yī)療保障。在保險期間內，被保險人因門診慢特?。ㄔ斠姼郊?）按規(guī)定在定點醫(yī)療機構門診治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費用（即醫(yī)保目錄內甲類及乙類費用，超限額以上費用除外），經青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除1.8萬元起付線后（責任一和責任二共用1.8萬元起付線）按70%比例（門診慢特病既往癥按40%）進行給付，保險年度累計最高支付限額為150萬元（責任一和責任二共用150萬元保額）。

門診慢特病既往癥，是指被保險人在2021年7月1日前罹患門診慢特病，并已經辦理社會醫(yī)療保險門診慢特病待遇。

（三）責任三:醫(yī)保目錄外住院合理藥品補充醫(yī)療保障。在保險期間內，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購買）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后按60%比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為100萬元。

醫(yī)保目錄外的合理藥品費用，是指本保險保障藥品清單（正面清單）內的藥品費用。

若本責任應賠付金額高于經社會醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等報銷后剩余金額，則本保險僅賠付剩余金額。

（四）責任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。在保險期間內，被保險人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在定點醫(yī)療機構診療后，由具有該類疾病診療資質的責任醫(yī)師根據基因檢測等相關結果，實施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費用（以下簡稱特藥/特材，15種特藥/特材目錄詳見附件3，可住院使用或在指定藥店購買，指定藥店詳見附件4），但需符合目錄所附可報的特藥/特材列明的適應癥，扣除年度累計2萬元起付線后按70%（既往癥按40%）比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為50萬元。

特藥/特材既往癥，是指參保人在2021年7月1日前已確診所患疾病屬于清單內特藥/特材適應癥。

若保險期間內清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進入醫(yī)?；炯按蟛♂t(yī)療保險支付范圍內，則本責任不再賠付該特藥/特材費用，在責任一、二中按照約定賠付。

若保險期間內清單中某特藥/特材已經通過社會醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等報銷，則本責任不再賠付該特藥/特材費用。

起付線累計規(guī)定：保險責任起付線為2021年7月1日起開始累計起付線。

三、特別約定

（一）待遇核算

“琴島e保”的待遇核算在享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之后進行。

（二）轉外就醫(yī)

被保險人轉外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉外治療手續(xù)，發(fā)生的相關醫(yī)療費用達到項目起付線標準，在本項目保障責任的基礎上降低5個百分點后予以報銷。若未按規(guī)定辦理相關備案手續(xù)的或臨時外出就醫(yī)的，發(fā)生相關醫(yī)療費用達到本項目起付線標準，在本項目保障責任的基礎上降低15個百分點后予以報銷。

（三）等待期：2021年首年投保的，首年及續(xù)保均不設待遇等待期；以后各年新增參保者，須設2個月等待期（新生兒除外）。等待期，是指保險合同在生效的指定時期內，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。

（四）本產品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬社會醫(yī)療保險，工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業(yè)保險機構等）匯總給付金額不超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用。

（五）被保險人在保險責任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故發(fā)生不在保險責任期內，該次住院產生的所有醫(yī)療費用保險人不承擔給付保險金責任；被保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期（2022年6月30日）治療仍未結束且次年未及時續(xù)保的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。

（六）不予報銷情形：

1.應當由第三人負擔的；

2.應當從工傷保險、護理保險、門診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產生的醫(yī)療費用；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.保險合同中載明的起付線以下金額；

5.被保險人符合特藥/特材慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益；

6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項；

7.被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

8.被保險人在醫(yī)療費用發(fā)生期間，不享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的；

9.當次手術或住院基本醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用；

10.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用；

11.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不育檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的－切醫(yī)療費用），各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；

四、理賠結算

（一）系統(tǒng)聯網“一站式”結算

2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，執(zhí)行“琴島e保”與基本醫(yī)保、大病保險等同步一站式結算。

（二）零星報銷結算

對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。在符合青島市基本醫(yī)療保險等相關政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯網結算的，需到醫(yī)保經辦機構的服務窗口提交資料進行醫(yī)保結算申請，同步進行“琴島e?！钡膱箐N結算。

（三）特藥/特材理賠約定及流程

1.關于特藥/特材費用保險金申請及給付的約定：

（1）特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內由青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院指定責任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當地政府部門相關處方管理規(guī)定。根據原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。

（2) 特藥/特材申請：如開具處方的醫(yī)院無相應藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產品指定藥店購買藥品或耗材,本產品也支持預約上門服務。在指定藥店購買的符合本產品約定的特藥/特材費用，且已經申請通過特藥/特材直付，被保險人（或受益人）僅需支付個人承擔的費用。

（3)處方審核：本產品將按照約定的保險責任對被保險人的特藥/特材處方進行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應癥及限用約定。根據被保險人的特藥/特材處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，本產品將有權要求補充其他與特藥/特材處方審核相關的醫(yī)學材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人門診（藥房）特藥/特材相關的醫(yī)學材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或審核；②醫(yī)學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產品不承擔相關保險責任。

2.理賠申請：

關注“琴島e?！蔽⑿殴娞?，依次點擊服務中心-特藥特材申請，上傳影像理賠材料。

3.藥店購買直付領取流程：

被保險人申請?zhí)厮?特材合理性審核通過之后，由特藥/特材服務專員將電話聯系被保險人選擇領取方式。

（1)到店自?。喝绫槐ｋU人選擇自行前往指定藥店領取，將由特藥/特材服務專員電話聯系被保險人確認領取地址并發(fā)送領取憑證，被保險人需攜帶處方、領取憑證等相關材料至“琴島e?！敝付ㄋ幍赀M行領取。指定藥店清單詳見附件4。

（2)上門服務：如被保險人選擇上門服務，特藥/特材服務專員將電話聯系被保險人確認上門服務相關信息并發(fā)送領取憑證，被保險人需在收到特藥/特材時提交相關材料。

4.理賠材料：

（1)被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明）

（2)住院病歷／出院小結

（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）

（3)病理診斷報告

（4) 特藥/特材處方

（5)免疫組化／基因檢測報告

（6)相關特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險責任賠付的，退回發(fā)票原件

更多資訊請關注“琴島e保”微信公眾號，或承保公司微信公眾號（中國人壽保險青島市分公司服務號、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險青島分公司、青島人保健康）。

【重要提示】

1.監(jiān)護人須確定對所填未成年被保險人擁有法定監(jiān)護權，確定所填未成年被保險人的信息真實有效，確定承擔為該未成年被保險人支付保費、辦理保全理賠等義務；如有不實，該監(jiān)護人將承擔一切法律后果。

2. 非一站式結算情形下：若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明；若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學死亡證明、受益人關系證明；若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件。

3.請留意《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》各藥品、特藥特材對應的商品名及生產廠家、適應癥等信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等符合約定。為了更好的向被保險人提供保障，結合青島市基本醫(yī)療保險目錄調整及市場變化等情況，本產品將保留對《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》調整的權利，如有調整將在“琴島e保”公眾號公示。

4.受理理賠申請時效：醫(yī)院就醫(yī)費用理賠實時結算，藥店購藥費用理賠兩個工作日內受理。

5.指定醫(yī)療機構，是指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

6.責任醫(yī)師指同時滿足以下四項資格條件的醫(yī)師：

（1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

（2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；

（3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

（4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

7.指定藥店：“琴島e保”特藥/特材的指定藥店可以提供藥品直付和送藥上門等服務。

8.起付線累計規(guī)定：保險責任起付線為2021年7月1日起開始累計起付線。

記者 封滿樓