今年以來(lái)，青島市醫(yī)保局按照黨史學(xué)習(xí)教育部署，扎實(shí)開(kāi)展“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)，踐行初心使命，強(qiáng)化公仆意識(shí)，持續(xù)增進(jìn)人民群眾健康福祉。上半年，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到903.79萬(wàn)人，同比增加了23.4萬(wàn)人；全市醫(yī)?；鹬С?20.5億元，同比增長(zhǎng)11.3%。共為50萬(wàn)名住院患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)56.3億元，人均報(bào)銷11200元；為58.1萬(wàn)名門診慢特病患者報(bào)銷24.3億元，人均報(bào)銷4200；為4.3萬(wàn)名大病患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)23.1億元，人均報(bào)銷5.4萬(wàn)元，大病患者平均報(bào)銷比例74%。

今年市醫(yī)保局承擔(dān)了兩項(xiàng)市辦實(shí)事，即“實(shí)施商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)”和“實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”。結(jié)合今年醫(yī)保的重點(diǎn)工作，確定了年度“醫(yī)保惠民十件實(shí)事”，目前這十件實(shí)事進(jìn)展順利，取得了積極成效。

一、推出“琴島e保”，減輕群眾個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)

針對(duì)群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的看病貴這一民生難題，會(huì)同市銀保監(jiān)局、財(cái)政局等部門，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)形成“政府指導(dǎo)+商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)”醫(yī)療保障新模式，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的部分進(jìn)行精準(zhǔn)保障，讓商業(yè)保險(xiǎn)更惠民，讓群眾辦理更便捷。

取得了良好社會(huì)效益、市場(chǎng)效益、發(fā)展效益，受到廣大市民歡迎?！扒賺ue?！?月9日正式上線，截至6月30日投保期結(jié)束，全市有139萬(wàn)個(gè)家庭參保，參保人數(shù)超過(guò)211萬(wàn)人。按照每年保障3萬(wàn)多名重大疾病患者測(cè)算，可為大病患者節(jié)省個(gè)人負(fù)擔(dān)1.7億元。截至8月25日，共理賠785人次，理賠金額332萬(wàn)元，人均賠付4230元，最高一例賠付33.4萬(wàn)元，有效發(fā)揮了保重疾、防風(fēng)險(xiǎn)的作用。

二、實(shí)施農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提升計(jì)劃，讓農(nóng)村失能老人安享晚年

2012年以來(lái)，青島市聚焦老齡化發(fā)展速度快、基數(shù)大、程度高的情況，持續(xù)深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革，打造了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全國(guó)樣板。

今年，為全面落實(shí)中央推動(dòng)制度公平、實(shí)現(xiàn)共同富裕重大決策部署，解決農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可及性不高的問(wèn)題，滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度的迫切需求，青島市深化制度改革，創(chuàng)新籌資機(jī)制，統(tǒng)籌市場(chǎng)資源，出臺(tái)了《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》（青政發(fā)〔2021〕6號(hào)），將“實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”列為市辦實(shí)事大力推進(jìn)，為城鄉(xiāng)7萬(wàn)多名重度失能人員建起了護(hù)理保障的堅(jiān)實(shí)屏障。

新的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度通過(guò)多元化籌資，統(tǒng)一了職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇類型和服務(wù)形式，為參保居民增加了生活照料服務(wù)保障，提高了農(nóng)村居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的真正統(tǒng)一。

截至6月底，全市支付護(hù)理保險(xiǎn)資金2.38億元，較去年同期增長(zhǎng)26%；全市享受待遇人數(shù)達(dá)到3.8萬(wàn)人，其中農(nóng)村居民新增8000多人；全市新增定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)85家，達(dá)到966家，護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍擴(kuò)大到2萬(wàn)人。形成了以居家為主、機(jī)構(gòu)為輔的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)新格局，農(nóng)村地區(qū)失能失智人員也能更多地享受到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

三、主動(dòng)降低職工醫(yī)保費(fèi)率，讓企業(yè)輕裝上陣健康發(fā)展

去年青島市按照全省統(tǒng)一部署實(shí)施了降費(fèi)政策，為市場(chǎng)主體減負(fù)39.1億元。今年初，為全面落實(shí)“六穩(wěn)”“六?！?，進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，市醫(yī)保局主動(dòng)作為、自我加壓，克服基金剛性支出壓力，經(jīng)周密測(cè)算、通盤考慮，提出降費(fèi)方案報(bào)經(jīng)市政府同意，決定繼續(xù)實(shí)施降費(fèi)惠企政策，為各類市場(chǎng)主體減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。自今年5月起至2022年12月，下調(diào)單位職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率1個(gè)百分點(diǎn)，預(yù)計(jì)減輕各類單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)33億元，約占職工醫(yī)?；鹉晔杖氲?8%，在經(jīng)濟(jì)下行壓力較大的形勢(shì)下，有力支持了市場(chǎng)主體健康穩(wěn)定發(fā)展。

四、加強(qiáng)“兩病”保障，提高居民門診保障水平

在全市財(cái)力緊張的情況下，今年將居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了30元，由人均698元提高到728元，高于全國(guó)全省標(biāo)準(zhǔn)（580元）25%，年補(bǔ)助總額達(dá)到34億元。

居民醫(yī)保待遇也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整，高血壓、糖尿病“兩病”居民門診報(bào)銷比例提高至60%，同時(shí)加強(qiáng)了“兩病”門診保障管理服務(wù)，落實(shí)長(zhǎng)處方制度，“兩病”患者可一次性帶藥3個(gè)月，減輕了“兩病”居民的門診用藥負(fù)擔(dān)。增加了門診慢特病病種，自4月1日開(kāi)始，將成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等5個(gè)病種納入青島市門診慢特病管理，保障了6種國(guó)家談判藥品在門診能開(kāi)藥、能報(bào)銷。

在嶗山、城陽(yáng)、西海岸新區(qū)開(kāi)展社區(qū)門診保障制度改革試點(diǎn)，整合原門診統(tǒng)籌和門診大病兩種報(bào)銷制度，實(shí)行門診統(tǒng)籌簽約與家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生服務(wù)“三約合一”，進(jìn)一步提高門診報(bào)銷待遇。截至6月底，三區(qū)參加新門診統(tǒng)籌試點(diǎn)人數(shù)12.5萬(wàn)人，結(jié)算8.5萬(wàn)人次，平均報(bào)銷比例62.2%，比改革前提高4個(gè)百分點(diǎn)。

五、增強(qiáng)醫(yī)保托底保障功能，實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)同鄉(xiāng)村振興有效銜接

落實(shí)“ 四不摘”要求，保持醫(yī)療保障幫扶政策穩(wěn)定，繼續(xù)對(duì)低保、特困、農(nóng)村低收入人員等給予傾斜支付政策。會(huì)同扶貧部門建立防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和扶貧機(jī)制，對(duì)農(nóng)村低收入人口待遇保障情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保應(yīng)保盡保。截至6月底，脫貧享受政策人口13020戶、24289人全部按規(guī)定納入醫(yī)保參保范圍，繼續(xù)享受參保補(bǔ)貼和傾斜報(bào)銷政策。

實(shí)施新的困難居民醫(yī)療救助制度。將原七類困難居民認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為四類，督導(dǎo)鎮(zhèn)（街道）將醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助“一門受理，協(xié)同辦理”，確保了新舊制度平衡銜接。通過(guò)對(duì)特困人員、低保家庭成員、低收入家庭成員實(shí)行公立醫(yī)院定點(diǎn)就醫(yī)等措施，設(shè)置目錄外住院費(fèi)用管控等方式，降低了困難居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療救助資金的使用效能。上半年為6.65萬(wàn)困難居民支付1.24億元，增強(qiáng)了醫(yī)療救助的托底保障功能。

六、確保藥品、耗材集中帶量采購(gòu)落地，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)

落實(shí)國(guó)家、省藥械集中帶量采購(gòu)工作，減輕患者負(fù)擔(dān)。確保國(guó)家四批藥品和一批高值醫(yī)用耗材（冠脈支架）、省際人工晶體、山東省首批藥品和高值醫(yī)用耗材、七市聯(lián)盟三批醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)結(jié)果及時(shí)落地，196種藥品和4000余種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)53%，預(yù)計(jì)每年節(jié)約費(fèi)用7億元。開(kāi)展集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用工作，向全市219家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付兩批國(guó)家集采藥品結(jié)余留用資金7000多萬(wàn)元，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與藥品集中帶量采購(gòu)改革的積極性。

針對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)存在的醫(yī)院拖欠醫(yī)藥生產(chǎn)（流通）企業(yè)貨款、醫(yī)藥企業(yè)回款周期長(zhǎng)問(wèn)題，搭建藥械集采結(jié)算監(jiān)測(cè)平臺(tái)，改革支付結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，激活了企業(yè)資金流動(dòng)性，保障了國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策落地惠民。結(jié)算平臺(tái)已覆蓋全部62家二、三級(jí)公立醫(yī)院和400家配送企業(yè)，涉及4500多種藥品和醫(yī)用耗材，年結(jié)算藥械款超10億元。

七、助力常態(tài)化疫情防控，保障疫苗接種、核酸檢測(cè)費(fèi)用支付

落實(shí)常態(tài)化疫情防控要求，將新冠疫苗接種費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，做好新冠肺炎疫苗費(fèi)用、核酸檢測(cè)費(fèi)用醫(yī)保支付工作，確保醫(yī)保資金發(fā)揮最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。同時(shí)，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門做好疫苗使用支付情況監(jiān)測(cè)，確保群眾疫苗打得明白，醫(yī)保資金付得清楚。上半年，按照國(guó)家、省部署，青島市向省主管部門及時(shí)足額上解疫苗專項(xiàng)資金8.98億元，向399家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付疫苗接種費(fèi)用5958.22萬(wàn)元,撥付核酸檢測(cè)費(fèi)用3920.37萬(wàn)元，累計(jì)保障疫苗接種1191.6萬(wàn)人次。

八、開(kāi)展綜合監(jiān)管行動(dòng)，守好百姓“救命錢”

針對(duì)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的欺詐騙保行為，市醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書(shū)記“勿使醫(yī)保基金成為新的唐僧肉”的指示，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例，開(kāi)展了醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管系列行動(dòng)，堅(jiān)決向欺詐騙保行為“亮劍”。上半年組織開(kāi)展了自查自糾、集中宣傳月、飛行檢查、清零行動(dòng)、區(qū)市交叉互檢、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)稽核等多輪行動(dòng)，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管手段，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1476家，解除終止協(xié)議或暫停業(yè)務(wù)120家，警示約談235家，向公安機(jī)關(guān)移交報(bào)案2起，已批捕4人，追回醫(yī)?；?361萬(wàn)元，有力震懾了欺詐騙保行為。

九、優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，促進(jìn)人口跨區(qū)域自由流動(dòng)

在全面實(shí)現(xiàn)全市366家醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，今年開(kāi)展了門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)。門診慢特病費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)達(dá)到161家，普通門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)達(dá)到156家，實(shí)現(xiàn)了二級(jí)以上醫(yī)院全覆蓋。上半年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7.99萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)71%。為滿足外地參保人員在青持醫(yī)?？ň歪t(yī)購(gòu)藥，青島市加快推進(jìn)“一卡通行”全覆蓋。截至6月底，全市已實(shí)現(xiàn)“一卡通行”的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到6728家。推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)省內(nèi)及跨省通辦，今年新增醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等8項(xiàng)“全省通辦”“跨省通辦”服務(wù)事項(xiàng)，目前共20項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)了“全省通辦”“跨省通辦”。

十、提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，改善群眾服務(wù)體驗(yàn)

推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，在規(guī)范提升249家鎮(zhèn)（街）級(jí)醫(yī)保工作站服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新推出“醫(yī)保+銀行”合作模式，醫(yī)保基層服務(wù)點(diǎn)進(jìn)一步延伸至178家村級(jí)助農(nóng)點(diǎn)，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)拓展至市、區(qū)（市）、街（鎮(zhèn)）、居（村）四級(jí)。通過(guò)數(shù)字賦能，應(yīng)用新技術(shù)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝腔鄞髲d，推出全程網(wǎng)辦、掌辦、秒批等醫(yī)保服務(wù)，讓群眾少跑腿、不跑腿。在20家精神?？漆t(yī)院開(kāi)展精神病門診慢特病“零材料辦理”，為1200多患者提供了“一站式”“零跑腿”的便捷服務(wù)。

下一步，市醫(yī)保局將聚焦群眾就醫(yī)報(bào)銷過(guò)程中的煩心事、操心事、揪心事，繼續(xù)深化改革，辦好惠民實(shí)事，努力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂。加快完善多層次醫(yī)療保障體系，落實(shí)好職工醫(yī)保降費(fèi)等惠企利民政策，指導(dǎo)實(shí)施好“琴島e保”，做好疫苗接種費(fèi)用和核酸檢測(cè)費(fèi)用的支付保障工作，完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，節(jié)省醫(yī)保基金，用好醫(yī)保基金，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

記者 封滿樓