曾熱銷(xiāo)的多款產(chǎn)品已下架或“售罄”目前在售相關(guān)產(chǎn)品理賠需符合“重癥”條件

“確診即賠”的新冠險(xiǎn)正在經(jīng)受考驗(yàn)

“確診即賠”新冠險(xiǎn)究竟售出了多少單？多少投保人已獲賠？險(xiǎn)企是否存在“賠穿”風(fēng)險(xiǎn)？北京青年報(bào)記者了解到，面對(duì)陽(yáng)性已確診投保人理賠難的質(zhì)疑，多家險(xiǎn)企未作出正面回應(yīng)?？梢源_認(rèn)的是，近兩周來(lái)，保險(xiǎn)公司曾熱銷(xiāo)的多款“確診即可申請(qǐng)賠付”的新冠險(xiǎn)產(chǎn)品已下架或顯示“售罄”。目前，與新冠病毒相關(guān)的在售保險(xiǎn)產(chǎn)品，多為重疾險(xiǎn)或意外險(xiǎn)中的附加險(xiǎn)，并且理賠條件均需符合“重癥”或“危重癥”情形。

“確診即賠”新冠險(xiǎn)遭遇理賠潮

今年早些時(shí)候熱賣(mài)的“新冠隔離險(xiǎn)”多包含新冠確診即賠的內(nèi)容。由于12月7日“新十條”發(fā)布后，新冠病毒“陽(yáng)性”人群明顯增加，不少投保人自測(cè)抗原“陽(yáng)”了，向保險(xiǎn)公司報(bào)案后未獲得賠付。

在消費(fèi)者服務(wù)平臺(tái)黑貓投訴上，“新冠險(xiǎn)”相關(guān)的投訴有近兩千條。而銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，二季度涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險(xiǎn)等財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)其他保險(xiǎn)糾紛投訴有2434件，占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投訴總量的24.22%。

并不是核酸陽(yáng)性就能獲賠償

消費(fèi)者鄭先生“陽(yáng)”了，和多數(shù)人不同的是，他曾經(jīng)購(gòu)買(mǎi)過(guò)一款新冠險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司的條款寫(xiě)著“新冠確診保額2萬(wàn)元。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)狀況或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號(hào))的，保險(xiǎn)人按本合同約定的保險(xiǎn)金額給付確診保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止”。鄭先生按照自己的理解，到醫(yī)院就診獲得“新冠核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性、新冠肺炎輕型”的診斷書(shū)、胸部CT和驗(yàn)血核酸報(bào)告后，仍被保險(xiǎn)公司告知需要提供含有CT具體數(shù)值的檢測(cè)報(bào)告，而醫(yī)院無(wú)法提供此類(lèi)報(bào)告，遭遇理賠困境。12月15日，消費(fèi)者劉女士介紹，購(gòu)買(mǎi)某知名互聯(lián)網(wǎng)公司的一款新冠保險(xiǎn)，在感染新冠后申請(qǐng)理賠時(shí)，險(xiǎn)企給出的拒賠的理由是“沒(méi)有感染到肺部”。

還有消費(fèi)者反映由于本地醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診告急，且自身發(fā)燒的情況下無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)，但險(xiǎn)企客服表示，沒(méi)有相關(guān)書(shū)面證明是無(wú)法提供理賠的。

多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客服稱(chēng)，此前購(gòu)買(mǎi)過(guò)新冠肺炎保險(xiǎn)產(chǎn)品且在保險(xiǎn)期限內(nèi)的，目前可以進(jìn)行理賠，但均需醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的確診證明，抗原自測(cè)結(jié)果因存在造假的可能性，不被保險(xiǎn)公司認(rèn)可。

此外，還有險(xiǎn)企要求“報(bào)告單上需要寫(xiě)明新冠的臨床分型，必須要上傳醫(yī)院對(duì)于患者所做的所有檢查的報(bào)告單據(jù)”。還有險(xiǎn)企要求，“需要普通型及以上的嚴(yán)重程度”，二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的肺部影像可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)的相關(guān)病理報(bào)告和病例。

“新冠險(xiǎn)”能讓險(xiǎn)企賠穿了？

有人算了一筆賬，如果險(xiǎn)企賣(mài)出了100萬(wàn)份保單，保費(fèi)69元，那么總保費(fèi)收入是6900萬(wàn)元；假設(shè)保額1萬(wàn)元，防疫政策放開(kāi)后，投保人“陽(yáng)”的概率大幅增加，如果全賠理賠額度是100億元。這款產(chǎn)品險(xiǎn)企肯定要賠穿了。

資深精算師徐昱琛接受北青報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)，按照監(jiān)管要求保險(xiǎn)企業(yè)需要定期公布保費(fèi)收入、理賠金額等經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，但是險(xiǎn)企不會(huì)公布每個(gè)具體產(chǎn)品的銷(xiāo)售數(shù)據(jù)和賠償額數(shù)據(jù)。因此，如果險(xiǎn)企不主動(dòng)公布“新冠病毒保險(xiǎn)”的銷(xiāo)售和理賠數(shù)據(jù)，暫時(shí)還無(wú)法通過(guò)其他方式獲取。徐昱琛認(rèn)為，有的保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)新冠保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品時(shí)，存在前瞻性不足、未預(yù)測(cè)到情況會(huì)有變化的問(wèn)題?？陀^說(shuō)，一方面新冠病毒隨著時(shí)間推移在變異，從毒性很強(qiáng)到致死率下降，但傳染能力依舊很強(qiáng)。一方面國(guó)家防疫政策隨著疫情變化調(diào)整，可能從全國(guó)只有幾百例確診，飆升到幾萬(wàn)或者更高。尤其是2022年12月7日“新十條”發(fā)布后，確診陽(yáng)性病例數(shù)量肯定大幅增加。險(xiǎn)企面臨比較大的賠償風(fēng)險(xiǎn)，由于沒(méi)有具體銷(xiāo)售數(shù)據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)敞口多大暫時(shí)還無(wú)法得知。

上海建緯律師事務(wù)所高級(jí)顧問(wèn)王民接受媒體采訪時(shí)表示，從保險(xiǎn)原理而言，保險(xiǎn)公司承保的是一個(gè)不確定性風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)這種風(fēng)險(xiǎn)概率提升到一定程度后，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，這款產(chǎn)品只能停售了。對(duì)此前已承保的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司不能單方面隨意取消。如果未經(jīng)通知直接取消保單，將違反保險(xiǎn)法要求。

從此前的防疫險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)看，多家公司都是采用“新冠身故、新冠確診、接種意外、隔離津貼”多項(xiàng)責(zé)任分列并組合承保的做法。在保險(xiǎn)責(zé)任的觸發(fā)條件這一核心點(diǎn)上與后續(xù)疫情期間出現(xiàn)的情形存在縫隙，加上疏于充分展示免責(zé)條款甚至包含了“隱性免責(zé)條款”，以及對(duì)關(guān)鍵詞語(yǔ)未作清晰定義，讓此類(lèi)業(yè)務(wù)從簽單承保之時(shí)便埋下了誘發(fā)爭(zhēng)議的種子。

說(shuō)法

對(duì)方違反《保險(xiǎn)法》拒不賠付

投保人可向監(jiān)管部門(mén)投訴

陽(yáng)性快好了，“確診即賠”新冠險(xiǎn)還沒(méi)賠怎么辦？ 徐昱琛告訴北青報(bào)記者，處理的方法其實(shí)很簡(jiǎn)單，首先，投保人要第一時(shí)間報(bào)案，并接受保險(xiǎn)公司要求提供材料的短信。其次，按照要求準(zhǔn)備理賠材料并按照地址寄出。第三，等待保險(xiǎn)公司處理。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百一十六條第五款的規(guī)定，保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中不得拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

如果保險(xiǎn)公司拒不賠償或者超過(guò)30天不處理，投保人即可向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)部門(mén)投訴。

還有律師建議，在無(wú)癥狀和輕癥一般居家隔離治療的當(dāng)下，投保人可能面臨理賠時(shí)取證難等問(wèn)題，此時(shí)可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應(yīng)該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據(jù)的情況下獲賠。

有險(xiǎn)企增加“新冠肺炎確診保險(xiǎn)責(zé)任”

12月9日，北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》要求，要求保險(xiǎn)公司加快研發(fā)新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品。加快設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)價(jià)格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險(xiǎn)種，保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，提升“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ说谋Ｕ纤?，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不提升費(fèi)率的情況下擴(kuò)展產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任，提高對(duì)新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的保障能力。

目前，已有部分險(xiǎn)企增加“新冠肺炎確診保險(xiǎn)責(zé)任”，但均必須是臨床分型為重型或危重型可賠付。中國(guó)人壽旗下51種長(zhǎng)期重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行責(zé)任擴(kuò)展，涵蓋新冠肺炎確診保險(xiǎn)責(zé)任。擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險(xiǎn)人確診當(dāng)時(shí)合同基本保險(xiǎn)金額(或保險(xiǎn)金額)的25%給付新冠肺炎保險(xiǎn)金，每份保單針對(duì)擴(kuò)展責(zé)任給付以一次為限且最高為人民幣100萬(wàn)元，原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不變。

中國(guó)平安壽險(xiǎn)已上市的85款長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)擴(kuò)展新冠肺炎相關(guān)責(zé)任。如投保人在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，公司將按保險(xiǎn)合同中疾病保險(xiǎn)基本保額的20%額外給付保險(xiǎn)金(累計(jì)上限50萬(wàn)元)，原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不變。

據(jù)北京普惠健康保項(xiàng)目組消息，北京普惠健康保近日也對(duì)被保險(xiǎn)人贈(zèng)送新冠病毒保障責(zé)任。根據(jù)保障方案，在保障期內(nèi)被中華人民共和國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門(mén)和臺(tái)灣地區(qū))二級(jí)(含)及以上公立醫(yī)院或衛(wèi)生健康委員會(huì)指定的法定傳染病診治定點(diǎn)醫(yī)院確診為新冠病毒傳染病重型或危重型的(確診標(biāo)準(zhǔn)將依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委指南進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整)，保險(xiǎn)人一次性給付保險(xiǎn)金2萬(wàn)元整，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止 。（藺麗爽）

來(lái)源：北京青年報(bào)

責(zé)任編輯：李賽男