記者從1月10日舉行的青島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)情況新聞發(fā)布會(huì)獲悉，青島市2023年1月1日起將實(shí)行職工醫(yī)保新門診政策，即“兩提一傾斜、兩擴(kuò)一調(diào)整”。其中，2023年青島市職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元，自2024年起，按照省規(guī)定的最高支付限額控制在全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資5%左右的要求，預(yù)計(jì)每人每年將提高至4500元以上。

發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

盤活個(gè)人賬戶資金 增強(qiáng)統(tǒng)籌保障功能

青島市從2000年建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌基金是全體職工參保人互助共濟(jì)、統(tǒng)籌使用的基金，主要保障住院和門診大??；個(gè)人賬戶是職工參保人可由個(gè)人支配使用的資金，主要保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、人口老齡化程度的加速和參保人就醫(yī)需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，生病的不夠用，健康的用不上。

為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照國(guó)家、省工作部署，青島市出臺(tái)了《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（青政辦發(fā)〔2022〕4號(hào)），醫(yī)保部門同步印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》等配套文件，于2023年1月1日起正式實(shí)施，旨在建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，就是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，盤活個(gè)人賬戶資金，進(jìn)一步增強(qiáng)統(tǒng)籌保障功能，提高參保人門診保障待遇和門診醫(yī)療服務(wù)可及性。

二、三級(jí)醫(yī)院也可簽約定點(diǎn)普通門診

職工醫(yī)保新門診政策的主要內(nèi)容就是“兩提一傾斜、兩擴(kuò)一調(diào)整”。“兩提一傾斜”是指提高職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷最高限額、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例、門診保障待遇適當(dāng)向退休人員傾斜?！皟蓴U(kuò)一調(diào)整”是指擴(kuò)大職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍、擴(kuò)大門診統(tǒng)籌目錄范圍、調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例。

首先，提高職工普通門診報(bào)銷限額。青島市現(xiàn)行的職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為每人每年1120元。2023年，青島市職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元，每個(gè)職工參保人普通門診報(bào)銷額度增加了580元；自2024年起，按照山東省規(guī)定的最高支付限額控制在全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資5%左右的要求，預(yù)計(jì)每人每年將提高至4500元以上，職工參保人普通門診報(bào)銷額度在今年1700元的基礎(chǔ)上至少再增加2800元，比現(xiàn)在的1120元增加了3380元，職工普通門診保障水平將大幅提高。

其次，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例。對(duì)于簽約在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工參保人，仍然不設(shè)置醫(yī)保門診報(bào)銷起付線，所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)銷比例由現(xiàn)行的60%提高至75%，提高了15個(gè)百分點(diǎn)。

第三，門診保障待遇向退休人員適當(dāng)傾斜。自2024年起，職工門診保障適當(dāng)向退休人員傾斜，報(bào)銷比例將提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額也較在職職工適當(dāng)提高。

第四，進(jìn)一步擴(kuò)大職工普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。職工普通門診統(tǒng)籌繼續(xù)實(shí)行簽約就醫(yī)，但取消了僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)的規(guī)定，職工參保人可選擇任意一家有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約門診就醫(yī)，職工參保人門診就醫(yī)選擇性更多了。也就是說，以前職工普通門診只能簽約定點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從2023年起，職工參保人在二、三級(jí)醫(yī)院也可以簽約定點(diǎn)普通門診。對(duì)于簽約在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)置為500元、800元，報(bào)銷比例分別為60%和50%。

同時(shí)，為了滿足參保職工的實(shí)際需求，允許一個(gè)年度內(nèi)可以變更一次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約或變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過“青島醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)、青島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、各區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦窗口等多渠道辦理。

第五，擴(kuò)大普通門診“三個(gè)目錄”范圍。本次政策調(diào)整，考慮到普通門診統(tǒng)籌最高報(bào)銷限額有了較大幅度提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍也由原僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展到二三級(jí)醫(yī)院，參保職工的門診就醫(yī)需求也會(huì)進(jìn)一步釋放，因此，自2023年1月起，青島市職工普通門診將按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄三個(gè)目錄的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。也就是說，自2023年1月1日起，職工普通門診和住院一樣，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”。與原來相比，門診保障范圍得到大幅拓寬，其中，西藥和中成藥的品種數(shù)量擴(kuò)大至2860種；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大至8300多項(xiàng)，可以更好滿足參保人日常的門診就醫(yī)需求。普通門診醫(yī)保目錄擴(kuò)大后，對(duì)于乙類藥品和診療項(xiàng)目將執(zhí)行與住院同樣的醫(yī)保支付政策，個(gè)人自付一定比例后，納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍。

第六，調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和職工共同繳納。目前，青島市職工基本醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為8%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%，但在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入比例是：35周歲以下2%，35周歲（含）-45周歲2.2%，45周歲（含）以上3%。大家可以看出，35周歲以上的在職職工，劃入個(gè)人賬戶的金額除了個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，還從單位繳費(fèi)中劃入一部分。這次職工門診共濟(jì)改革，是將目前在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入由原來的單位繳費(fèi)的一部分以及個(gè)人繳費(fèi)的全部，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€(gè)人繳費(fèi)部分；將退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整為按統(tǒng)籌地區(qū)養(yǎng)老金平均水平的一定比例定額劃入。通過結(jié)構(gòu)調(diào)整、功能轉(zhuǎn)換，把個(gè)人賬戶中單位繳納部分回歸到統(tǒng)籌基金，回歸的資金主要用于提高職工普通門診保障待遇，從而達(dá)到共濟(jì)保障、提高基金使用效率的目的。

雖然改革后個(gè)人賬戶的計(jì)入比例有所減少，但大家的普通門診保障待遇也大大提高了?？傮w上看，青島市職工普通門診醫(yī)保報(bào)銷額度的提高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人均個(gè)人賬戶減少的部分，職工參保人普通門診就醫(yī)可以得到更好保障。

居民門診保障水平再提高

此外，青島市將同步推進(jìn)門診慢特病、居民醫(yī)保門診保障、門診費(fèi)用保障支付機(jī)制和稽核檢查機(jī)制等三項(xiàng)改革。

目前的門診慢特病制度是采用按病種分類保障的模式。參保人申請(qǐng)門診慢特病保障后，在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)病種的用藥、檢驗(yàn)檢查等費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。經(jīng)過10余年的發(fā)展，青島市門診慢特病病種已逐步擴(kuò)增至目前的78種，不同的病種根據(jù)病情設(shè)置了不同的支付限額。下一步，山東省將規(guī)范統(tǒng)一門診慢特病基本病種，隨著職工普通門診統(tǒng)籌支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些限額較低的病種將逐步被門診統(tǒng)籌的限額所涵蓋，后續(xù)這些病種將逐步轉(zhuǎn)為普通門診統(tǒng)籌保障，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。

同步完善居民醫(yī)保門診保障，自2023年1月1日起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌與改革后的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌一樣，統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”；自2023年1月1日起，二檔成年參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由50%提高至60%；到2025年，進(jìn)一步提高居民普通門診報(bào)銷待遇，居民普通門診報(bào)銷額度在2020年基礎(chǔ)上平均再提高50%左右，居民門診保障水平將進(jìn)一步提高。

持續(xù)推進(jìn)門診支付方式改革，探索建立門診費(fèi)用總額預(yù)算管理、按人頭付費(fèi)管理以及按門診病例分組付費(fèi)等多元支付方式。同時(shí)，建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機(jī)制，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)過度診療、不合理用藥，參保人利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診報(bào)銷額度、借用他人醫(yī)?？ǖ忍兹◎_取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)違約行為，守護(hù)好全體參保人的“看病錢、救命錢”，確保基金安全高效合理使用。

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責(zé)任編輯：李頡