截至目前，中國(guó)人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、人保壽險(xiǎn)等一眾保險(xiǎn)公司發(fā)布2023年上半年理賠報(bào)告。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，賠付金額超百億的有：中國(guó)人壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)等；而賠付數(shù)量超過(guò)百萬(wàn)的有：泰康在線、中國(guó)人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、人保壽險(xiǎn)等。

具體而言，從賠付金額看，2023年上半年不少險(xiǎn)企賠付金額增長(zhǎng)明顯。中國(guó)人壽上半年賠付299.5億元，同比增長(zhǎng)18.7%；平安人壽賠付216億元，同比增長(zhǎng)7.5%；陽(yáng)光人壽賠付22.6億元，同比增長(zhǎng)19.1%；泰康在線賠付21億元，同比增長(zhǎng)18%。此外，太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、人保壽險(xiǎn)、百年人壽、北京人壽分別賠付110億元、80億元、36.82億元、11.12億元、5146萬(wàn)元?！段浵伇?023理賠服務(wù)半年報(bào)》顯示，今年上半年，在螞蟻保平臺(tái)上，90多家合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)累計(jì)向用戶理賠108億元。

就理賠件數(shù)看，超過(guò)百萬(wàn)件的包括：泰康在線共理賠3960萬(wàn)件，同比增加122%；中國(guó)人壽共理賠1009萬(wàn)件，同比增加21.5%；平安人壽共理賠228.2萬(wàn)件，同比增加10.8%；新華保險(xiǎn)共理賠207萬(wàn)件；人保壽險(xiǎn)共理賠182萬(wàn)件等。此外，富德生命人壽、百年人壽、農(nóng)銀人壽、前海人壽理賠件數(shù)分別達(dá)到18.36萬(wàn)件、7.83萬(wàn)件、7.05萬(wàn)件、5.3萬(wàn)件。

醫(yī)療保險(xiǎn)賠付數(shù)量占大頭 重疾險(xiǎn)保障仍顯不足

在險(xiǎn)企披露的賠付數(shù)據(jù)中，平安人壽公布的228.2萬(wàn)件理賠中，醫(yī)療賠付件數(shù)有209萬(wàn)件，占比達(dá)到91.59%，其重疾險(xiǎn)賠付數(shù)量為12.2萬(wàn)件，占比5.35%，賠付金額103.1億元，占總賠付金額的47.73%。

陽(yáng)光人壽公布的件數(shù)占比中，醫(yī)療類型占比79.9%，賠付金額占比13.6%，而其重疾類型占比15.5%，賠付金額占比則達(dá)到60.4%。

從各家險(xiǎn)企的理賠報(bào)告來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件數(shù)量占比最高，但重疾險(xiǎn)賠付金額占比最高。螞蟻保理賠服務(wù)半年報(bào)顯示，今年上半年，重疾險(xiǎn)平均理賠金額為78908元，單筆最大賠付金額為160萬(wàn)元，住院醫(yī)療險(xiǎn)平均理賠金額為9941元，門診險(xiǎn)平均理賠金額為94元。

慧擇保險(xiǎn)理賠半年報(bào)顯示，重疾險(xiǎn)仍占據(jù)賠付金額的大頭，賠付金額占比為68.89%；而從賠付件數(shù)來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)則占比較高，分別為58.48%和37.40%。

值得一提的是，從投保數(shù)量和保障金額來(lái)看，尤其針對(duì)中年人群體，保障不足的情況仍較為突出。

螞蟻保理賠服務(wù)半年報(bào)顯示，在住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過(guò)46%。但是，中年人群的重疾險(xiǎn)平均賠付金額僅為4.8萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于7.8萬(wàn)的平均賠付金額。

人保壽險(xiǎn)表示，惡性腫瘤-重度無(wú)疑是賠付的高頻病種，但有67.62%的客戶配置額度在10萬(wàn)元以下?？紤]到相關(guān)治療費(fèi)用日益增長(zhǎng)，這種配置額度已經(jīng)無(wú)法滿足患者在出險(xiǎn)后所需承擔(dān)的高昂花費(fèi)。為了更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，人保壽險(xiǎn)建議及早根據(jù)自身需求增加額度。

此外，中年人疾病多發(fā)情況明顯。平安人壽在理賠報(bào)告中表示，醫(yī)療賠付主要在41-60歲之間，女性醫(yī)療賠付件數(shù)多于男性；類似的，在百年人壽公布的7.2萬(wàn)件醫(yī)療保險(xiǎn)賠付中，年齡同樣主要分布在中年41-60歲；太平洋壽險(xiǎn)在上半年理賠服務(wù)報(bào)告中表示，中年人的重大疾病理賠占比遠(yuǎn)超其他年齡段。陽(yáng)光人壽理賠服務(wù)報(bào)告認(rèn)為，上有老、下有小，加之車貸、房貸以及高壓的社會(huì)環(huán)境及工作節(jié)奏，精神壓力大等種種因素，導(dǎo)致生病住院，是30-50歲的青中年人群醫(yī)療賠付占比較高的原因之一。

整體來(lái)看，我國(guó)“頂梁柱”人群發(fā)生疾病和需要醫(yī)療的場(chǎng)景多發(fā)，而保障從數(shù)量到金額均不足。業(yè)內(nèi)人士評(píng)論，從觀察的現(xiàn)象來(lái)看，“頂梁柱”人群更愿意花錢為自己的子女或者父母投保，卻對(duì)自己的疾病保障疏于管理。

螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇建議，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，重疾險(xiǎn)保障額度配置至少應(yīng)為年收入的五倍，而且，應(yīng)該優(yōu)先給頂梁柱人群配置額度充足的保障，以應(yīng)對(duì)整個(gè)治療過(guò)程中的生活開銷。

從出險(xiǎn)多發(fā)的疾病來(lái)看，多家險(xiǎn)企發(fā)布的理賠報(bào)告顯示，0-17歲未成年主要出險(xiǎn)疾病為呼吸道疾病；18-40歲青壯年則是淺表外傷，女性則以乳腺疾病為主；而41-60歲的中年和61歲以上的老年人最主要的出險(xiǎn)疾病是心血管疾病。

慧擇保險(xiǎn)建議，一份充足的重疾險(xiǎn)保障，雖然不能阻止疾病的發(fā)生，卻可以在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨的時(shí)候緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幫助患者積極地進(jìn)行治療，為家庭延續(xù)前行的希望。購(gòu)置足額醫(yī)療險(xiǎn)，積極發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的社保補(bǔ)充作用，對(duì)完善家庭保障具有十分重要的意義。

多家險(xiǎn)企直付率、賠付時(shí)效相關(guān)數(shù)據(jù)大幅提升

此外，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者注意到，上半年多家險(xiǎn)企就醫(yī)直付率得到了明顯提升，近年來(lái)，就醫(yī)直付作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療保險(xiǎn)條款越來(lái)越受到關(guān)注，其原因在于它能夠幫助被保險(xiǎn)人更加便捷、快速地享受到醫(yī)療服務(wù)。

險(xiǎn)企發(fā)布的理賠報(bào)告中顯示，中國(guó)人壽上半年理賠直付341萬(wàn)件，同比增加50%；平安人壽直賠有18.4萬(wàn)件，同比增加35.3%，直賠金額為5.6億元，同比提升33.3%；泰康在線直付式理賠同比增長(zhǎng)60%。

目前，大部分險(xiǎn)企的就醫(yī)直付條款仍然需要消費(fèi)者前往指定的合作醫(yī)院就醫(yī)才能實(shí)現(xiàn)就醫(yī)直付，但近年來(lái)，險(xiǎn)企積極拓寬合作醫(yī)院版圖及醫(yī)院合作內(nèi)容。截至2023年3月末，平安醫(yī)療健康生態(tài)圈已實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院和三甲醫(yī)院100%合作覆蓋；截至2022年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司已在200余個(gè)地市推出理賠直付服務(wù)，理賠直付覆蓋全國(guó)兩萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

此外，為給客戶提供更便捷的理賠，越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)平臺(tái)與醫(yī)院體系建立了合作，螞蟻保在《螞蟻保2023理賠服務(wù)半年報(bào)》中展現(xiàn)了最新的“醫(yī)療電子票據(jù)直連”服務(wù)，使用醫(yī)療電子票據(jù)直連的理賠申請(qǐng)占比達(dá)50%；平安人壽“保險(xiǎn)服務(wù)包”服務(wù)范圍覆蓋300個(gè)城市，超過(guò)1000家重點(diǎn)醫(yī)院，“院小安”服務(wù)人員達(dá)4280人；中國(guó)太?！疤Ｋ{(lán)本”截至2022年末覆蓋近400座城市2,800多家公立醫(yī)院。

近年來(lái)，各大險(xiǎn)企大力發(fā)展便捷理賠，除了就醫(yī)直付這類便捷支付條款，智能理賠、重疾一日賠等各類便捷理賠方式和品牌發(fā)展迅速。從理賠時(shí)效的提升上能更直觀地看出各大險(xiǎn)企在理賠服務(wù)方面的改革成效。

2023年各險(xiǎn)企理賠半年報(bào)顯示，中國(guó)人壽整體賠付時(shí)效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時(shí)效為0.16天，同比提速21%。而泰康在線、農(nóng)銀人壽、百年人壽、太保壽險(xiǎn)的小額理賠時(shí)效分別為0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。太平人壽最快一筆理賠2秒到賬；人保壽險(xiǎn)最快一筆賠付耗時(shí)6秒。

此外，從獲賠率看來(lái)，大多數(shù)保險(xiǎn)公司的獲賠率都在99%附近。其中，中國(guó)人壽獲賠率為99.7%；平安人壽獲賠率為99.20%；百年人壽獲賠率為98.17%；復(fù)星保德信、富德生命人壽、信美相互人壽獲賠率分別為98.5%，98.33%，98.29%。

來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

責(zé)任編輯：李冬明