醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，但是由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、監(jiān)管難度大，也有人趁機(jī)鉆空子，騙取醫(yī)保基金。江蘇省連云港的檢察機(jī)關(guān)在梳理醫(yī)療資金的使用情況時(shí)發(fā)現(xiàn)了一條線索，轄區(qū)內(nèi)的一起交通事故不知為何由“他傷”變成了“自傷”，本該由事故責(zé)任方全額支付的醫(yī)療費(fèi)用，最終卻是由醫(yī)?；鹬Ц读?1萬元。

這件事要從兩年前的一起交通事故開始講起。江蘇省連云港市贛榆區(qū)大官莊村一處公共場所視頻顯示，2021年1月16日下午5點(diǎn)43分左右，田某駕駛電動(dòng)三輪車從右側(cè)的巷子駛?cè)豚l(xiāng)村公路。大約過了一分半，對(duì)面行駛過來的小汽車突然偏離行駛方向，撞上了對(duì)側(cè)正常行駛的田某。之后，肇事車輛并沒有停留，而是扭正了方向繼續(xù)行駛。天色昏暗，視頻并沒有清晰拍下肇事車輛的車牌號(hào)碼，但是從畫面中可以看出，肇事車輛左側(cè)損壞嚴(yán)重，且迅速逃離了案發(fā)地點(diǎn)。

當(dāng)時(shí)73歲的田某在事故中受傷嚴(yán)重，被送往醫(yī)院接受治療。經(jīng)過醫(yī)生診斷，田某在事故中致全身多處骨折。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：因?yàn)樘锬衬挲g比較大了，是一名70多歲的老太太。發(fā)生交通事故后，肇事者王某逃逸。后王某主動(dòng)到公安機(jī)關(guān)投案。

交警部門調(diào)查認(rèn)定，駕駛小汽車的王某負(fù)這起事故的全部責(zé)任。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：據(jù)他自己講，他當(dāng)時(shí)害怕，將老太太田某撞傷后逃逸，可能存在僥幸心理。

經(jīng)過大約兩個(gè)月的治療，田某病情有所好轉(zhuǎn)后，出院回家休養(yǎng)。事故處理完畢，雙方自行達(dá)成了賠償協(xié)議。這本是一起致人受傷的普通交通事故，然而，在這之后的一年時(shí)間，這起交通事故及后續(xù)的治療程序，進(jìn)入了檢察官的視野。2022年2月7日，最高人民檢察院發(fā)布了“關(guān)于加強(qiáng)國有財(cái)產(chǎn)保護(hù)、國有土地使用權(quán)出讓領(lǐng)域公益訴訟檢察工作的通知”。連云港市贛榆區(qū)人民檢察院聯(lián)合當(dāng)?shù)氐墓簿?、醫(yī)保局開展了醫(yī)?；痤I(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)督活動(dòng)，這起交通事故的醫(yī)保數(shù)據(jù)引起了檢察機(jī)關(guān)的注意。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：主要是分析醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)中的入院時(shí)間和交通事故中的事故發(fā)生時(shí)間是否吻合，如果在同一個(gè)時(shí)間段，說明這個(gè)人存在發(fā)生交通事故后走醫(yī)保報(bào)銷的重大可能。2021年1月16日田某發(fā)生了交通事故，而她在同一天醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)中，（顯示）她入院治療。

經(jīng)過向醫(yī)保部門核實(shí)，田某的這次住院，確實(shí)是為了治療交通事故當(dāng)中所受的傷，治療過程中，她用自己的醫(yī)保報(bào)銷了其中的一部分費(fèi)用。但是，根據(jù)我國社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，類似交通事故這樣由應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，是不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：只要有第三方承擔(dān)責(zé)任的情況下，醫(yī)保資金是不能來進(jìn)行支付的。

那么，既然有全責(zé)一方的王某來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，為什么田某還要使用自己的醫(yī)保來報(bào)銷當(dāng)中的一部分費(fèi)用呢？

原來，雖然王某為自己的機(jī)動(dòng)車投保了商業(yè)險(xiǎn)，但由于他在發(fā)生交通事故后存在逃逸行為，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不予賠付事故造成的各項(xiàng)損失，對(duì)于田某入院治療產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)，王某只能自掏腰包。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：前期王某支付了10萬塊錢，但是這個(gè)醫(yī)藥費(fèi)他覺得是個(gè)無底洞。而且他自己的經(jīng)濟(jì)能力也是有限的，掏不出更多錢來支付醫(yī)藥費(fèi)，所以他就找到這個(gè)老太太（田某），她家兒子，商量能不能通過醫(yī)保的方式來解決。

在肇事司機(jī)王某的請(qǐng)求下，田某的兒子相某找到主治醫(yī)生，稱母親是自己摔傷的。而主治醫(yī)生也未經(jīng)核實(shí)就在相關(guān)證明上簽了字。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：田某的兒子主動(dòng)跟醫(yī)院方說，其母親不是被他人撞傷的，是自己從車上摔下來的，將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保上。

就這樣，這起交通肇事案就從他傷變成了自傷，在共計(jì)27萬余元的醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)?；馂樘锬持Ц读?1萬余元。當(dāng)事各方本以為事情就這樣過去，沒想到最終還是被檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)。據(jù)檢察官介紹，本案當(dāng)中，王某和相某的行為都涉嫌違法犯罪。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：田某因?yàn)槟挲g較大，當(dāng)時(shí)她不知道具體是什么情況，主要是她兒子操作。他（相某）基于認(rèn)罪態(tài)度較好，情節(jié)輕微，我們檢察機(jī)關(guān)對(duì)其作出相對(duì)不起訴的決定。

2023年4月18日，贛榆區(qū)人民檢察院以肇事司機(jī)王某涉嫌詐騙罪向法院提起公訴。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：王某認(rèn)罪認(rèn)罰，主動(dòng)退出了全部違規(guī)領(lǐng)取醫(yī)保資金，我們檢察機(jī)關(guān)給予他緩刑的量刑建議。法院也采納了我們檢察機(jī)關(guān)的量刑建議，對(duì)王某判處了有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金五千元。

面對(duì)異常醫(yī)保支出 如何封堵報(bào)銷審查漏洞

王某詐騙醫(yī)?；鸬男袨闁|窗事發(fā)，然而，像王某這樣騙保的案件并非個(gè)案。連云港檢察機(jī)關(guān)在醫(yī)?；痤I(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)督活動(dòng)中，初步篩查發(fā)現(xiàn)近三年約有70余人涉嫌套取醫(yī)?；?。面對(duì)異常的醫(yī)保支出，相關(guān)部門該如何挽回?fù)p失，又將如何封堵醫(yī)保報(bào)銷的審查漏洞呢？

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贛榆檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)，他們篩查出來的套取醫(yī)?；鸬陌缸?，醫(yī)保報(bào)銷流程中，往往都是患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，主治醫(yī)生簽了字即可報(bào)銷，捏造受傷事實(shí)相對(duì)來說比較容易，這就讓別有用心的人可以鉆空子，違規(guī)領(lǐng)取到醫(yī)保報(bào)銷。

連云港市贛榆區(qū)醫(yī)療保障局基金管理科科長 梁波：在前期審查的時(shí)候，我們只能根據(jù)外傷病人或者親屬陳述來給他審核是否符合醫(yī)保的結(jié)算。故意隱瞞了之后，我們就沒法掌握到這個(gè)人真實(shí)的受傷情況，因?yàn)槲覀冋莆詹坏狡渌块T的相關(guān)數(shù)據(jù)，只有在事后通過多部門的數(shù)據(jù)信息的碰撞，或者是根據(jù)舉報(bào)線索的一些情況，才能發(fā)現(xiàn)外傷類參保人有沒有違法違規(guī)地去使用醫(yī)?；稹?/p>

針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，贛榆區(qū)檢察院向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局制發(fā)了公益訴訟訴前檢察建議，建議對(duì)相關(guān)涉嫌套取醫(yī)?；鸬膯栴}進(jìn)行調(diào)查，并完善外傷類醫(yī)?；饒?bào)銷審批手續(xù)，同時(shí)將涉嫌犯罪的線索移交到了公安機(jī)關(guān)。

經(jīng)過走訪贛榆區(qū)醫(yī)療保障局、公安局、法院、人力資源和社會(huì)保障局等部門，檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新問題，即使各部門之間實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，但是也只能通過人工比對(duì)，逐條分析篩查出可能存在套取醫(yī)?；鸬膫€(gè)例，這樣不僅工作量巨大，并且效率很低。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：因?yàn)楦鞣N數(shù)據(jù)它的格式是不一樣的。醫(yī)保數(shù)據(jù)它是像Excel表格一樣的，法醫(yī)的鑒定數(shù)據(jù)它就是一份一份的鑒定報(bào)告，包括法院的判決書它大量的都是PDF的格式。只有把幾種數(shù)據(jù)放在一起，人工一項(xiàng)一項(xiàng)去對(duì)，所以說這個(gè)工作量是非常大的。

既然僅靠人力無法高效地監(jiān)察出套取醫(yī)保基金的違規(guī)個(gè)例，那么，是否可以將各機(jī)關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)一收集，集合在一個(gè)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行搜索、篩查、比對(duì)呢？

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：我們各個(gè)部門在政法委的組織之下，開過一個(gè)協(xié)調(diào)會(huì)，各方支持這項(xiàng)工作提供數(shù)據(jù)。醫(yī)保、公安、法院、工商，包括我們自己檢察內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)，都放到同一個(gè)模型當(dāng)中，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)的清洗，最后把它作為可識(shí)別、可抓取的一個(gè)基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行比對(duì)。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任 姜學(xué)厚：比如說這個(gè)叫董某的，他是2019年1月28日住院，是在贛榆區(qū)走的醫(yī)保報(bào)銷。然后我們灌云縣交警部門的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)這個(gè)人是同一天，也是在2019年1月28日發(fā)生了交通事故，存在騙取醫(yī)保的重大可能。

檢察監(jiān)督模型成為贛榆區(qū)保護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾緩剑渲?，數(shù)據(jù)共享，也讓數(shù)據(jù)信息可以在各個(gè)部門之間有效、安全地流轉(zhuǎn)起來。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：通過這個(gè)監(jiān)督模型，發(fā)現(xiàn)有人涉嫌詐騙醫(yī)保資金，我們就要區(qū)分情況進(jìn)行對(duì)待。一種情況，他詐騙金額比較小，不足6000元，我們給醫(yī)保部門制發(fā)檢察建議，由醫(yī)保部門來做出行政處罰，追繳被騙取的醫(yī)保基金。如果說這個(gè)數(shù)額較大，超過6000元的，騙取的人涉嫌詐騙犯罪，那么我們就會(huì)把這個(gè)案件移送公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查。如果相關(guān)的人員通過法院的虛假訴訟的方式來騙取醫(yī)?；穑瑒t由我們民事檢察部門，向法院提出再審檢察建議。

目前，這個(gè)監(jiān)督模型已在連云港全市推廣，為醫(yī)保基金挽回了上百萬的損失。

連云港市贛榆區(qū)醫(yī)療保障局基金管理科科長 梁波：通過這個(gè)模型的使用，我們由之前的個(gè)案地處理、被動(dòng)地監(jiān)管，轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在大范圍能夠主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管，然后大范圍地去發(fā)現(xiàn)一些疑點(diǎn)和線索，去核查打擊。

連云港市贛榆區(qū)人民檢察院檢察長 肖楠：我們和醫(yī)保部門共同實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保資金安全的充分履職，同時(shí)也保護(hù)了涉及千家萬戶的醫(yī)保資金的安全，這是雙贏、共贏還有多贏，各方都在這個(gè)模型當(dāng)中獲益。

來源：央視新聞客戶端

責(zé)任編輯：王海山