青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)訊（記者 封滿樓） 近年來，青島市委、市政府高度重視困難居民醫(yī)療救助工作，將其作為一項重要的民生工程，納入全市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的總體規(guī)劃，成為與基本醫(yī)保、大病保險緊密銜接的重要托底性保障制度。今年以來，市醫(yī)療保障部門全面總結(jié)青島市醫(yī)療救助工作取得的重要成就，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件精神，認(rèn)真分析當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧、鄉(xiāng)村振興等面臨的新形勢、新情況、新要求，對2016年實施的《關(guān)于進一步完善青島市困難居民醫(yī)療救助制度的意見》進行全面梳理，形成了《關(guān)于進一步完善困難居民醫(yī)療救助制度有關(guān)事宜的通知》，于今年1日1日起施行。

五年醫(yī)療救助困難居民469萬人次

醫(yī)療救助是社會救助中的一項專項救助制度，主要是對符合條件的困難居民發(fā)生的、經(jīng)醫(yī)保報銷后的個人自負(fù)醫(yī)療費用，由各級財政安排專項資金，實施專項救助。自2016年制度實施五年來，全市享受醫(yī)療救助的困難居民共469萬人次，年均救助8.1萬人；共支出醫(yī)療救助資金12.48億元，年均支出2.5億元。青島市醫(yī)療救助人數(shù)和支出資金量均居全省首位。

從2020年度運行數(shù)據(jù)看，全市共救助困難居民75914人，其中特困人員9001人，低保家庭成員66605人，低保邊緣家庭成員1547人，中低收入家庭成員889人，因病支出型貧困家庭成員295人，非青島戶籍外來務(wù)工人員和在校大學(xué)生2人?？傮w來看，低保人群是醫(yī)療救助的主體部分，占總?cè)藬?shù)90%左右。從費用支出情況看，住院和門診大病發(fā)生的醫(yī)療費是主體，發(fā)生的醫(yī)療總費用達12.4億元，救助3.84萬人，年人均發(fā)生醫(yī)療費近3.2萬元，社會醫(yī)療保險綜合報銷76.7%后，醫(yī)療救助救助17.2%，困難居民個人負(fù)擔(dān)比例6.1%左右。具體來看，特困人員個人負(fù)擔(dān)僅3%左右、低保家庭成員個人負(fù)擔(dān)僅4%左右，對有效緩解因病致貧、因病返貧發(fā)揮了積極作用。

“社會散居孤兒”“重點困境兒童”納入醫(yī)療救助

記者了解到，這次政策修訂，一項很重要的內(nèi)容，就是根據(jù)《社會救助法（征求意見稿）》以及民政部門實施社會救助的相關(guān)政策，對困難居民類別作了相應(yīng)調(diào)整。即在原有救助范圍不減少的情況下，調(diào)整救助對象類別，將原7類救助對象合并為4類。主要作了以下完善：

一是繼續(xù)保留“特困人員”類別。特困人員，主要是指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定義務(wù)人無履行義務(wù)能力的老年人、殘疾人，是全社會中最為困難、最需要社會關(guān)注的群體。本次政策調(diào)整，在保留這一類別的基礎(chǔ)上，將民政部門認(rèn)定的“社會散居孤兒”“重點困境兒童”兩類人員納入醫(yī)療救助，并按照特困人員類別進行管理。主要是考慮這兩類人員沒有經(jīng)濟收入、沒有自我保障能力，只能依靠社會進行保障，并按就高原則與特困人員待遇一致，合并簡稱為“特困等人員”。新增加的兩類人員，目前全市有345人。

二是仍然保留“低保家庭成員”類別。目前青島市低保家庭成員主要是指家庭月人均收入低于750元的人員，其中膠州、平度、萊西三市農(nóng)村低保家庭成員主要是指家庭月人均收入低于560元的人員，家庭財產(chǎn)和金融資產(chǎn)符合相應(yīng)規(guī)定。

三是設(shè)置“低收入家庭成員”類別。青島市原救助政策規(guī)定的“低保邊緣家庭成員”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，是家庭人均收入低于低保標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍。目前民政部門已不再認(rèn)定“低保邊緣家庭成員”，而是設(shè)置了“低收入家庭成員”這一類別，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為家庭人均收入低于低保標(biāo)準(zhǔn)的2倍。從這一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)看，“低收入家庭成員”完全可以覆蓋“低保邊緣家庭成員”，低保邊緣這一類別已沒有單獨存在的必要。因此本次政策修訂，在醫(yī)療救助工作中一并取消原“低保邊緣家庭成員”，用“低收入家庭成員”進行替代，身份有效期為一年。

四是設(shè)置“支出型貧困家庭成員”類別。從多年醫(yī)療救助運行數(shù)據(jù)看，原救助政策中的“中低收入家庭成員”“因病支出型貧困家庭成員”“非青島戶籍務(wù)工人員”“非青島戶籍大學(xué)生”等四個類別，在接受醫(yī)療救助時大都屬于支出型的臨時困難狀態(tài)。所謂支出型的臨時困難狀態(tài)，是指由于突發(fā)的、臨時的巨額醫(yī)療支出或教育支出，導(dǎo)致在某一特定時期出現(xiàn)了較大的收支缺口，家庭生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難。具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)需要同時滿足這三個條件：在提出申請前6個月，家庭可支配收入扣除自負(fù)醫(yī)療、教育等生活必需支出后，月人均可支配收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)；在提出申請前12個月，家庭人均可支配收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓热司芍涫杖?；家庭財產(chǎn)（主要指房產(chǎn)、機動車及金融資產(chǎn)，不含唯一一套房產(chǎn)）不超過20萬元，其中金融資產(chǎn)符合城鄉(xiāng)低保家庭財產(chǎn)認(rèn)定條件。這種狀況，雖然不像特困、低保、低收入等群體那樣呈現(xiàn)持續(xù)困難，但政府和社會有責(zé)任對其特殊時期的醫(yī)療困境給予救助，幫助他們渡過難關(guān)，對促進社會和諧穩(wěn)定有著積極的現(xiàn)實意義。因此，本次政策修訂，將原四類人員統(tǒng)一合并為“支出型貧困家庭成員”，新舊人員類別平滑銜接。

總的來看，青島市新的醫(yī)療救助類別與國家社會救助要求完全一致，各類別的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與民政部門的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)同步，從而方便社會救助工作在鎮(zhèn)（街道）實現(xiàn)“一窗受理”?！疤乩У热藛T”“低保家庭成員”“低收入家庭成員”是因收入水平作出的身份認(rèn)定，對此后身份存在期間給予醫(yī)療救助；“支出型貧困家庭成員”是因臨時性的支出狀態(tài)作出的身份認(rèn)定，對前期發(fā)生的大額醫(yī)療支出給予醫(yī)療救助。同時，鑒于國家、省目前沒有出臺新的醫(yī)療救助辦法，對今后新增困難居民類別將及時納入救助范圍，實現(xiàn)醫(yī)療救助人員類別的動態(tài)調(diào)整。

“特困等人員”自負(fù)門診醫(yī)療費全救助

新政對醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，主要是結(jié)合往年救助支出的運行數(shù)據(jù)，結(jié)合困難居民對門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、護理需求等方面的不同需要，有針對性地進行適當(dāng)提高。

一是提高困難居民個人自負(fù)門診醫(yī)療費救助待遇。本次修訂，一是提比例。將“特困等人員”救助比例由原90%提高至100%，“低保家庭成員”按90%救助保持不變，將“低收入家庭成員”新納入門診救助，救助80%；二是提限額。救助限額由原每人每年420元提高到640元，進一步保障困難居民小病就醫(yī)，防止小病拖成大病。

二是擴大長期護理保險救助范圍。青島市在全國率先開展了長期護理保險，面向失能失智人員，解決他們醫(yī)療和護理難題。從今年開始，青島市將實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的長期護理保險制度，居民與職工享受護理保障的內(nèi)容趨向統(tǒng)一。為了讓更多享受長期護理保險的失能困難居民享受救助，減少不必要的住院支出，新政擴大了長期護理救助范圍并提高救助標(biāo)準(zhǔn)。原來特困人員和低保家庭成員享受長期護理保險報銷后個人自負(fù)的醫(yī)療費和護理費，救助標(biāo)準(zhǔn)為80%，每人每年限額5000元。本次修訂維持原救助限額5000元不變，但增加長期護理保險報銷后個人自負(fù)生活照料費的救助，同時增加了“低收入家庭成員”享受護理救助，救助比例為80%，并對“特困等人員”“低保家庭成員”救助比例由原80%分別提高至100%和90%。新政希望通過加強長期護理救助進一步緩解貧困人員“一人失能，全家失衡”的現(xiàn)象，減輕家庭的經(jīng)濟和心理壓力。

三是提高困難居民個人自負(fù)住院和門診大病醫(yī)療費救助標(biāo)準(zhǔn)。原救助政策中，除特困人員醫(yī)療救助沒有限額外，其他困難居民發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的住院和門診大病費用救助限額為每人每年為13萬元。為更好實現(xiàn)扶貧幫困，本次修訂在保持“特困等人員”住院和門診大病救助沒有限額的基礎(chǔ)上，將其他困難居民住院和門診大病救助封頂線統(tǒng)一調(diào)整為15萬元，進一步保障重大疾病困難家庭獲得更多的救助。此外，原來的“中低收入家庭成員”“因病支出型貧困家庭成員”“非青島戶籍外來務(wù)工人員”“非青島戶籍在校大學(xué)生”四類人員，享受醫(yī)療救助的門檻較高（經(jīng)醫(yī)保報銷后，個人自負(fù)醫(yī)療費達到3萬元以上的部分才予以救助），每年救助人數(shù)不足1800人，救助效益不夠明顯。本次修訂，將上述四類人員合并為“支出型貧困家庭成員”，并將原3萬元的起付門檻調(diào)整為2萬元，即申請前6個月個人自負(fù)的住院和門診大病費用，累計超過2萬元的部分，按80%比例予以救助，讓更多因疾病導(dǎo)致臨時性困難的家庭得到更多的保障。

選擇公立醫(yī)院就醫(yī)方享醫(yī)療救助待遇

青島市的醫(yī)療救助待遇水平較高，在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)有困難居民和定點醫(yī)療機構(gòu)存在違法違規(guī)行為。按照習(xí)近平總書記關(guān)于“決不能讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉’”的指示精神，根據(jù)國家和省醫(yī)保局總體部署，青島市加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅持建機制、強監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾，持續(xù)加大打擊力度，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2020年，扣撥或追回醫(yī)?；?億余元。開展了醫(yī)保扶貧專項檢查，通過數(shù)據(jù)分析鎖定了35家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，立案調(diào)查26起，追回金額740余萬元。本次修訂對救助資金的管控措施作了明確，進一步加強了醫(yī)療救助資金監(jiān)管。

一是困難居民住院治療原則上應(yīng)選擇公立醫(yī)院就醫(yī)，方可享受醫(yī)療救助待遇。近年來青島市在公立醫(yī)院普遍實行了藥品和醫(yī)用耗材價格零加成，并組織開展了藥品集中帶量采購，在公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療支出明顯下降。鑒于公立醫(yī)院既能基本滿足治療需要，又能夠很好地減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此本次修訂規(guī)定，“特困等人員”“低保家庭成員”“低收入家庭成員”等三類困難居民住院治療時原則上應(yīng)選擇公立醫(yī)院，并實行醫(yī)保和救助“一站式”結(jié)算。無法在公立醫(yī)院收治住院的，方可到其他經(jīng)醫(yī)保部門備案的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療并享受醫(yī)療救助待遇。上述三類困難居民個人自愿選擇未經(jīng)醫(yī)保部門備案的非公立醫(yī)院住院治療的，只享受社會醫(yī)療保險報銷，個人自負(fù)部分不享受醫(yī)療救助。為穩(wěn)妥做好這項工作，新政設(shè)置了三個月的過渡期，從今年4月1日起實施落地。在此期間，新政將做好困難居民和定點醫(yī)療機構(gòu)的政策宣講，印發(fā)明白紙，做到家喻戶曉，做好相關(guān)過渡工作。

二是對定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了目錄外住院費用控制指標(biāo)。青島市對醫(yī)保范圍外的費用通過全民補充醫(yī)療保險做了制度性保障（一個年度內(nèi)個人自負(fù)的醫(yī)保范圍外費用累計達到5萬元以上的部分予以報銷70%），而對“特困等人員”“低保家庭成員”和“低收入家庭成員”三類困難居民無門檻享受補充醫(yī)保待遇。針對近年來困難居民范圍外費用占比過高，救助支出加大的實際情況，并考慮到國家醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整和擴大，本次修訂加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)收治困難居民目錄外的費用管控，三類困難居民發(fā)生的目錄外費用占比總體不超過10%。通過調(diào)整目錄外費用，提高醫(yī)療救助資金使用績效。

三是建立困難居民就醫(yī)智能監(jiān)控平臺。在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)中同步開發(fā)醫(yī)療救助模塊，根據(jù)審核規(guī)則設(shè)置相應(yīng)監(jiān)控指標(biāo)，防止醫(yī)療機構(gòu)對困難居民實施過度醫(yī)療，繼而減少醫(yī)保和救助的資金支出。

困難居民身份審核確認(rèn)權(quán)限下放至鎮(zhèn)街

醫(yī)療救助工作雖然由醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌管理，但困難居民從提交申請到身份確認(rèn)、醫(yī)療救助手工結(jié)算等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，主要依靠街道辦事處（鎮(zhèn)）進行處理。根據(jù)社會救助法（征求意見稿）、中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善社會救助制度的意見》以及山東省和青島市相關(guān)要求，醫(yī)療救助工作同樣需要深化社會救助領(lǐng)域“放管服”改革，將困難居民身份審核確認(rèn)權(quán)限下放至鎮(zhèn)（街道），在鎮(zhèn)（街道）“一窗受理、一網(wǎng)通辦”，根據(jù)調(diào)查核實、信息核對結(jié)果，作出身份確認(rèn)決定。鎮(zhèn)（街道）要提高救助審批效率，將醫(yī)療救助的調(diào)查核實、審核、審批于20個工作日內(nèi)完成。困難居民身份認(rèn)定后，醫(yī)療救助費用與醫(yī)療保險費用實施“一站式”結(jié)算，困難居民不需進行二次申請。對需要醫(yī)療救助手工結(jié)算的困難居民，簡化提供材料，醫(yī)保系統(tǒng)已有數(shù)據(jù)的，無需再提供住院病歷、住院明細等材料，同時縮短經(jīng)辦和審批時間，與醫(yī)保審核結(jié)算時間保持一致；申請人無需再提供銀行卡等相關(guān)資料信息，可直接通過社保卡金融賬戶發(fā)放。

需要指出的是，特困等人員和低保家庭成員的身份確認(rèn)工作，由各級民政部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)，其身份信息由民政部門與醫(yī)保部門共享，直接在醫(yī)療救助系統(tǒng)中作出標(biāo)識；低收入家庭成員和支出型貧困家庭成員的認(rèn)定工作，鎮(zhèn)（街道）工作人員受理后，統(tǒng)一將相關(guān)信息提交到民政部門的家庭經(jīng)濟收入核對平臺，鎮(zhèn)（街道）根據(jù)平臺反饋的核對報告以及調(diào)查核實結(jié)果，做出身份確認(rèn)決定，不再提交區(qū)（市）醫(yī)療保障部門進行復(fù)核。鎮(zhèn)（街道）直接進行困難居民身份確認(rèn)，將承擔(dān)更多的政策解讀和答疑釋惑工作，從某種意義上講責(zé)任更大、擔(dān)子更重了，這就需要鎮(zhèn)（街道）相關(guān)工作人員勇于擔(dān)當(dāng)、公正作為，全心全意為困難居民提供便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。區(qū)（市）醫(yī)保部門也要充分發(fā)揮好指導(dǎo)、監(jiān)督、協(xié)調(diào)、管理作用，確保本區(qū)市醫(yī)療救助工作有序開展。